Historia clínica

Historia clínica



Historia Clínica


Ruta de acceso 
Pacientes > Buscamos el paciente por nombre y/o apellido > Seleccionamos el paciente

Premisas:

  1. Si el paciente aún no esta creado, deberá crearlo para poder comenzar a diligenciar toda la historia clínica, la ruta para la creación de un nuevo paciente es desde el módulo "Pacientes" > "Nuevo paciente" , una vez diligencie todos los datos solicitados allí seleccione la opción "Guardar".
  2. Desde el módulo "Configuración" > opción "Formulario de pacientes" podrá configurar los campos que desea que sean requeridos y/o visibles al momento de diligenciar los datos personales del paciente, los que tienen la palabra "Norma" es porque son requeridos por los entes de salud.
  3. El primer paso después de guardar el paciente creado es ingresar a la opción "Doctores" ubicada en la parte lateral izquierda de la historia y buscar el doctor o doctores que le van atender y agregarlos, esto debe hacerse una vez creado y puede seguir agregando más doctores en el momento que lo requiera.
  4. Si el paciente ya esta creado puede buscarlo en el módulo "Pacientes" en el campo habilitado para la búsqueda o también desde el buscador global ubicado en la parte superior derecha en color azul.
  5. Los pacientes no podrán ser eliminados, pueden ser inactivados en el módulo "Pacientes" > buscar el paciente por nombre y/o apellido y seleccionando el icono en color rojo ubicado a la derecha .
  6. Una vez inactive un paciente solo podrá visualizar la historia clínica, más no editarla; para activar nuevamente el paciente inactivo puede hacerlo desde la ruta mencionada en el punto anterior pero filtrando por la opción "Inactivos" .
  7. Cada una de las opciones que se mencionan a continuación podrá visualizarlas y/o manipularlas siempre y cuando tenga el rol configurado en su perfil asignado como usuario, puede configurar los roles en cualquier momento desde el módulo "Configuración" > opción "Perfiles", eligiendo la opción de editar en el perfil que requiera configurar.          
  8. El diligenciamiento de Nuevas consultas, evoluciones y realización de items de procedimiento y consulta dentro de un plan de tratamiento solo podrá ser ejecutado por los usuarios marcados como doctores, los usuarios administrativos no podrán realizar estas acciones, pero si podrán crear el plan de tratamiento, agregar los procedimientos y/o consultas o editar datos siempre y cuando tengan el permiso configurado para hacerlo
Importante:
Si el paciente fue creado desde el módulo "Agenda" en la opción de "Nuevo paciente" al agendar una nueva cita, también aparecerá en la base de datos del módulo "Pacientes" pero una vez seleccione el nombre le pedirá terminar de diligenciar los datos faltantes para continuar completando la historia clínica.

La historia clínica se encuentra categorizada por 3 partes llamadas:
  1. Información general                                                                                                                                     

  1. Historia clínica                                                                                                                                                                           
  1. Facturación                                                                                                                                                                                 

A continuación explicamos de forma detallada las opciones por las que esta compuesta cada una y un video relacionado con la información que se menciona.

Información general:

Datos Personales: son los datos básicos del paciente, esta información es lo primero que se diligencia al momento de la creación del paciente, se puede editar o agregar más información en el momento que se requiera siempre y cuando el doctor o doctores estén agregados como doctores del paciente.

Marketing: en caso de que el paciente llegue a través de un convenio que se tenga con alguna entidad comercial o de salud podremos asociarlo desde allí, teniendo previamente creado el convenio en el módulo "Administración" > opción "Convenios" , adicional podemos registrar a través de que medio nos conoció el paciente bien sea por algún referido, red social o ficha publicitaria, entre otros campos que pueden ser de gran utilidad para alimentar por parte del área comercial. Para más información de como crear convenios véase también Manual creación de convenios

Eps: en este campo diligenciamos la entidad prestadora de servicio de salud a la que se encuentra afiliado el paciente y/o el tipo de afiliación según aplique.

Beneficiarios convenio: es usada para agregar pacientes que ya estén creados en la plataforma como beneficiaros del convenio al que se encuentra asociado el paciente

Rx/Imagenes/Doc: es donde podemos adjuntar radiografías, imágenes, documentos en word, pdf, excel, que hagan parte de la historia clínica del paciente, seleccionando la opción "Nuevo archivo" puede arrastrar o dar clic en el recuadro para cargar los archivos, puede cargar uno o varios al mismo tiempo, también puede ver en este link el Manual de "Rx/Imagenes/Doc"

Doctores: a través de esta opción mencionada anteriormente en las premisas debe agregar el doctor o doctores que van atender al paciente para que les permita crear y/o editar la historia clínica del paciente.

Citas: podemos encontrar el historial de todas las citas que le han sido agendadas al paciente por sede, cambiar el estado de la cita, filtrar por columnas, crear nuevas citas, exportar a excel e imprimir la información.

CRM: en esta opción se pueden escribir comentarios importantes relacionados al paciente bien sea de la historia clínica, citas, solicitudes o información relevante del paciente.

Historia clínica:

                                      


Doc. clínicos: a través de esta opción encontraremos diversas opciones que nos permitirán complementar la historia clínica de los pacientes, a continuación describimos la función de cada una:
  1. Imprimir historia clínica: nos permitirá descargar o imprimir toda la historia clínica del paciente.
  2. Impresión parcial: nos permite descargar o imprimir uno o varios documentos de la historia clínica, los que se requieran.
  3. Nueva receta: desde esta opción podemos crear recetas de formulación de medicamentos, cabe aclarar que primero debe estar creado el medicamento o plan de formulación desde la opción "Nuevo medicamento" ubicada dentro de la receta o también podemos crearlos desde el módulo "Administración" > opción " Medicamentos y planes de formulación", una vez el medicamento esta creado podemos filtrar por el código o nombre desde el campo de búsqueda llamado "Ingrese el medicamento a añadir" una vez lo añadimos colocamos Dosis, cantidad y recomendación si aplica, por último seleccionamos "Guardar receta". también puede ver el Manual de Medicamentos/Planes de formulación
  4. Nueva alerta: en esta opción podemos escribir alergias, alertas, antecedentes del paciente que sea importante plasmar dentro de la historia.
  5. Nueva consulta: a través de esta opción podemos diligenciar la consulta médica del paciente o también llamada anamnesis, las plantillas que están a disposición para diligenciar allí se deben primero configurarlas en el módulo "Configuración" opción "Pestañas consulta med" > opción "Nueva pestaña" una vez configuradas podrá diligenciarlas en esta parte, cabe resaltar que esta información solo podrá ser diligenciada por el profesional, no por usuarios administrativos.
  6. Nueva plantilla: en esta opción encontraremos los consentimientos informados u otras plantillas que hayan sido creadas y diseñadas se selecciona la plantilla a usar y luego la opción "Crear documento" para diligenciarla y adjuntarla a la historia del paciente. en el módulo Configuración > opción Plantillas doc clínicos" > opción "Nueva plantilla" es donde puedes crear y diseñar plantillas propias. Puede ver también Manual de plantillas documentos clínicos personalizados/Creación de plantillas, recetas, Pestañas consulta med
Odontogramas: también llamado carta dental es un esquema de las dos arcadas dentales superior e inferior donde podemos plasmar las situaciones en las que se encuentra cada pieza dental con relación al examen realizado al paciente, al crear un nuevo odontograma desde la opción "Nuevo odontograma" podemos dejarlo en estado abierto o finalizado.
  1. Abierto: nos permite editar el odontograma la cantidad de veces que se requiera, solo es cuestión de devolvernos a la opción odontogramas y el hace automáticamente un guardado y nos da la opción de seguir editando.
  2. Finalizado: desde la opción "Finalizar" podemos cerrar el odontograma una vez ya no se requiera diligenciar más datos dentro del mismo, tener en cuenta que una vez finalizado no es posible volver a editarlo únicamente visualizarlo.
          Puede ver también Manual odontograma
Nota:
 El paciente se le pueden crear varios odontogramas, pero en estado "Abierto" solo es posible tener un odontograma

Presupuestos y planes de tratamiento:
  1. Presupuesto: hace referencia a la cotización previa que se le realiza al paciente donde se plantea el procedimiento o plan de tratamiento a realizar, para crear un nuevo presupuesto debemos seleccionar la opción "Nuevo presupuesto", luego se abrirá un recuadro en el cual diligenciaremos el campo "Nombre"  se sugiere que sea el nombre del procedimiento o tratamiento a realizar y después seleccionamos la opción "Crear", el siguiente paso es seleccionar la opción "Agregar ítems" para este paso se deberá tener la lista de precios ya creada, ya que debemos elegir el(los) procedimiento(s) y/o consulta que se van a asociar al presupuesto del paciente,  posterior a esto podeos imprimir, enviar al correo del paciente o convertirlo a plan de tratamiento.
  1. Planes de tratamiento: A diferencia del presupuesto, un plan de tratamiento es creado cuando ya el paciente acepta realizarse el procedimiento o tratamiento, ya lo comenzó o ya se lo hizo, es decir en el momento que el doctor comienza en ejecución del tratamiento, puede crearse primero el presupuesto y después convertirlo a plan de tratamiento o también se puede crear el plan de tratamiento de una vez sin necesidad de crear un presupuesto previo.
  2. Para crear el plan de tratamiento seleccionamos la opción "Nuevo plan de tratamiento", diligenciaremos el campo "Nombre"  se sugiere que sea el nombre del procedimiento o tratamiento a realizar y después seleccionamos la opción "Crear" encontraremos la opción "Agregar items" al igual que en el presupuesto agregamos los procedimientos o consultas que se van a realizar o se realizaron y para guardar cambios seleccionamos la opción "Cargar servicios".
  3. A medida que el doctor va realizando el tratamiento deberá ir seleccionando cada item (procedimiento o consulta) que haya realizado, seleccionando el item y la opción "Realizar"  (opción en color azul ubicada en la parte superior derecha).
  4. Al seleccionar esta opción se abrirá un recuadro o ventana para documentar la evolución, la cual se debe redactar en el campo "Comentario", los campos ubicados en la parte lateral izquierda de la evolución son opcionales, pero complementan la evolución y alimentan los RIPS en caso de que lo requiera.
          también puede ver el Manual de presupuestos y planes de tratamiento

Evoluciones y Remisiones:
A través de esta opción tenemos también la alternativa de realizar la evolución, notas aclaratorias y remisiones al paciente.
  1. Desde la opción "Evolución" podemos escribir en el campo "Comentario" la información relacionada a la evolución del paciente, en la parte lateral izquierda debemos seleccionar también el plan de tratamiento y servicios (procedimientos y/o consultas) a evolucionar, marcando la casilla del item a evolucionar y encendiendo también el flag de "marcar realizadas".
  2. Desde esta opción también podemos realizar "Notas aclaratorias" comúnmente usadas para complementar información de otras evoluciones o corregir alguna información ya guardada, es importante tener presente que una vez guardada una evolución o nota aclaratoria no es posible editar ni eliminar, por ello las evoluciones en algunos casos se compensan con notas aclaratorias.
  3. La opción "Remitir" nos permitirá realizar remisiones al paciente de un especialista a otro, aparecerán únicamente los doctores creados en el software, sin embargo si llegado el caso es un doctor externo a la clínica puede dejar la información plasmada en el campo "Comentario" a que doctor se remite, sin llenar el campo "Doctor quien recibe"
Nota:
Los documentos clínicos creados en la opción "Doc. clínicos", odontogramas, evoluciones, remisiones y notas aclaratorias una vez se diligencian y se guardan en la historia nos permitirá agregar la firma digital tanto del paciente como del doctor, el icono  es para agregar la firma digital y/o huella del paciente , el icono  es para anexar la firma digital y/o huella del doctor la cual se puede importar también, a diferencia de la del paciente la cual no puede ser importada ni podrá quedar guardada en el sistema, el paciente deberá firmar cada que lo requieran, además una vez plasmada y guardada la firma en el documento no es posible deshacer la acción. puede ver también el Manual de firma digital

Facturación:

                                   


Realizar pago: a través de esta opción podemos efectuar los abonos o pagos parciales o totales recibidos por el paciente, el plan de tratamiento deberá estar creado primero, una vez este creado en esta opción encontraremos el plan o los planes de tratamiento que tenga creados el paciente, seleccionamos el icono verde ubicado en la columna acciones al lado derecho del plan  llamado "Pagar tratamiento" seleccionamos uno o varios items los que se vayan a abonar, seleccionamos el medio de pago, alguna observación si se requiere y por último seleccionamos la opción "Pagar"; el sistema arrojará el recibo y/o factura y podrá imprimirlos y enviarlos al correo del paciente en ese mismo momento o luego.
Nota:
la opción "Adicionar saldo a favor" solo aplica cuando el paciente aún no tiene ningún plan de tratamiento creado porque aún no se tiene claridad del tratamiento o procedimiento a realizar, si va a abonar algún valor se cuenta como saldo a favor y se aplica o consume cuando ya el plan de tratamiento este creado.

Histórico de pagos: en esta opción encontraremos el historial de todos los recibos de caja que se le hayan realizado al paciente, en la esquina derecha de cada documento podemos seleccionar los 3 y luego el icono  puntos para imprimir o enviar al correo electrónico del paciente el recibo de caja.
Histórico de facturas: en esta opción encontraremos el historial de todas las facturas de venta que se le hayan realizado al paciente, en la esquina derecha de cada documento podemos seleccionar los 3 puntos para imprimir o enviar al correo electrónico del paciente la factura de venta.

Este articulo fue elaborado por el equipo de Soporte de SALUDDRIVE S.A.S, si fue de gran utilidad en el proceso ejecutado lo invitamos a dejar una manito arriba.